Çocuklarda Yineleyen Karın Ağrısı

Yineleyen karın ağrısı (YKA), çocukluk cağında sık karşılaşılan bir sorundur. İlk olarak 1950'li yıllarda Apley tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde kullanılmakta olan tanıma göre YKA; “en az üç ay süreyle, günlük aktiviteyi etkileyen üç ya da daha fazla karın ağrısı atağı” olarak tanımlanır. Apley YKA'nın %10'undan daha az bir bölümünün organik nedenlerden kaynaklandığını bildirmiştır. Son yıllarda tanısal tekniklerin gelişmesi ve YKA olan çocukların ayrıntılı incelenmesi ile Helicobacter pylori (H. pylori) ve enflamatuvar bağırsak hastalığı (EBH) gibi ender olduğu duşunulen birçok hastalığın YKA'ya neden olabileceği gösterilmiştır. Ayrıca fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar tanımlanıp, Roma kriterlerine göre sınıflandırılmıştır.

Fonksiyonel gastrointestinal hastalıkları ortak özellikleri vardır. Belirtiler belli bir paternde olup, tanısal testler ve fizik inceleme normal bulunur. Tanı tipik belirtilerle konur. Karın ağrısına, belirtilerin organik nedenini araştırmak biçiminde klasik biyomedikal model ile yaklaşım bu grup hastalık için yetersiz kalır. Organik neden dışında psikolojik ve sosyal durumları da göz önüne alarak (biyopsikososyal model), belirtilerin değerlendirilmesi daha yararlıdır. Fonksiyonel karın ağrısının patogenezi kesin bilinmese de, santral ve enterik sinir sistemini bağlayan, beyin-gastrointestinal sistem aksında oluşan değişiklikler ve enterik sinir sisteminin ağrı reseptörlerindeki duyarlılık (visseral hipersensitivite) suçlanmaktadır.

YKA’da organik nedeni düşündüren bulgular.

YKA’da organik nedeni düşündüren bulgular.

Yineleyen karın ağrısı ile başvuran hasta değerlendirilirken öykü ve fizik incelemenin ayrıntılı olarak yapılıp, elde edilen ipuçları doğrultusunda tanısal testlerin planlanması uygun olur (şekil 1). Öykü alırken ve fizik inceleme sırasında organik bir nedeni düşündüren uyarıcı bulgulara da dikkat edilmelidir (Tablo 1). Dikkatle alınan öykü tanı için önemli ipuçları sağlayabilir. Olanaklı ise öykü çocuktan alınmalıdır. Ağrının sıklığı, süresi, yerleşimi ve niteliğ (kramp tarzında, yanıcı ya da şişkinlik gibi) belirlenip, hastanın ve ailesinin tanımlarına dikkat edilmelidir. Ağrının yerleşimi göbek çevresinden uzaklaştıkça ve belli bir yere yoğunlaştıkça organik nedenler daha çok düşünülmelidir. Ağrı ile birlikte olan bağırsak alışkanlığındaki değişiklik ya da kusma gibi belirtilere dikkat edilmeli, ayrıca ağrıyı rahatlatan ve artıran etmenler de belirlenmelidir. Kullanılan ilaçlar, menstrüasyon ile ilişkisi ve stres etmenleri araştırılmalıdır.

Ailede gastrointestinal sistemi tutan hastalıkların olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Fizik incelemede saptanan pozitif bulgular yine tanı açısından yardımcıdır. Fizik incelemenin yalnızca karın bölgesinde değil, sistemik olarak yapılması önemlidir. Anal bölgenin incelenmesi ve rektal tuşe yapılması EBH, polip ya da kabızlık gibi YKA nedenlerinin kolayca tanınmasına yardımcı olacaktır.

Birçok çocuk daha önce çeşitli testler yapılmış olarak hekime başvurduğu için, bunların dikkatle değerlendirilmesi, gereksiz tekrarları ve çocuğa zarar verilmesini önler.

Yineleyen karın ağrısının organik nedenlerinin üçte biri gastrointestinal ve genitoüriner sistemlerden kaynaklanır. Bu nedenle YKA ile başvuran hastada birinci basmak incelemeler olarak kabul edilen; tam kan sayımı, idrar ncelemesi/kültür, sedimentasyon hızı, Creaktif protein, fibrinojen düzeyi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, dışkıda gizli kan/kültür/parazit aranması ve direkt karın grafisi ilk olarak yapılması gereken incelemelerdir. Hastanın klinik bulguları düşündürüyorsa Çöliyak hastalığı açısından serum Ig A düzeyi ile birlikte gliadin ve endomisyum antikorlarının değerlendirilmesi de ilk aşamada önerilmektedir.

Birinci basamak incelemelerle; sık karşılaşılan ve YKA neden olabilen üriner sistem enfeksiyonları, parazitozlar ya da direk karın grafisinde üriner sistem taşları, kabızlığa bağlı dışkı gölgeleri saptanarak tanı konup tedavi başlanabilir. Yineleyen karın ağrısının organik nedenleri oldukça geniş bir hastalık grubunu içerir (Tablo 2).

Yineleyen karın ağrısının organik nedenleri.

Yineleyen karın ağrısının organik nedenleri.

Öykü, fizik inceleme ve birinci basamak laboratuvar incelemeleriyle saptanan anlamlı bulgular doğrultusunda hastanın değerlendirilmesi uygun bir sağlık merkezinde kinci basamak incelemeler kullanılarak yapılabilir. İkinci basmak incelemeleri; karın ultrasonografisi, baryumlu grafiler (üst gastrointestinal ya da kolon), uzun süreli özofagus pH izlemi, sintigrafik yöntemler, endoskopi ve kolonoskopi oluşturur. Ayrıca H. pylori enfeksiyonu için serolojik (IgG), üre nefes testi, fekal antijen aranması gibi testler de gerektiğinde kullanılır. Adölesan genç kızlarda eğer kuşkulanılıyorsa gebelik testi de unutulmamalıdır.

A- Organik Nedenler: Birçok organik neden içinde sık karşılaşılanlar üzerinde durulacaktır.

Kronik kabızlık (KK)

Kronik kabızlık (KK)
  • Kronik kabızlık (KK): Kabızlık, dışkı sıklığında azalma (haftada üçten az), dışkı sıklığında değişiklik olmaksızın ağrılı dışkılama ya da haftada en az iki kez enkoprezis görülmesi olarak tanımlanır. Çocukluk çağında KK'nin %95'inde neden bulunamazken (fonksiyonel kabızlık), ender de olsa aganglionozis (Hirschsprung hastalığı), hipotiroidi ve nöromüsküler hastalıklar gibi organik nedenler akılda tutulmalıdır. Fonksiyonel kabızlık çocukluk çağında kabızlığın en önemli nedenidir. Yapısal, endokrin ve metabolik hastalık bulgusu yoktur. İlk bir yaşta diyetin değişmesi ya da akut gelişen sert dışkılama, anal fissür ve ağrılı dışkılamaya neden olur ve ağrı nedeniyle çocuk dışkıyı tutmayı yeğler. Ağrı sonucu dışkıyı tutma, dışkılama sıklığını azaltıp, dışkının büyüklük ve sertliğini artırarak durumu daha da zorlaştırır. Ağır bir tuvalet eğitimi ya da daha büyük çocuklarda okula başlama kabızlığa yol açabilir. Çocuk yalnızca kabızlık yakınması ile değil, ağrılı dışkılama, iştahsızlık, karın ağrısı, idrar yolu enfeksiyonu gibi yakınmalarla da başvurabilir. Karın incelemesinde sert dışkı palpe edilmesi ve rektal tuşede sert dışkı saptanması tanı için önemlidir. Ayrıca rektal inceleme, anal fissürlerin saptanmasına ve anal sfinkter tonusunun kontrolüne yardımcı olur. Düz karın grafileri kabızlığın değerlendirilmesinde yararlıdır.
  • Helikobacter pilori enfeksiyonu : H. pylori gram negatif, üreaz salgılayan, spiral bir organizmadır. Çocuklarda çoğunlukla antral mukozada lenfosit ve plazma hücreleri ile az sayıda nötrofil içeren enflamasyona neden olur. Genellikle çocukluk döneminde vücuda yerleşir. Enfeksiyon; kronik gastrit, peptik ülsere yol açar ve gastrik adenokarsinom için bir risk etmenidir. H. pilori enfeksiyonu ülsere yol açmamışsa, çoğunlukla asemptomatik seyreder. Yanma ve epigastrik ağrı hastalarda en sık görülen yakınmadır. Erken doyma ve bulantı eşlik edebilir. Özellikle yemekle artan ve gece uyandıran ağrı durumunda araştırılmalıdır. Ailede peptik ülser hastalığının bulunması da önemlidir.
  • Parazitik enfestasyonlar:

Giardiazis: Giardianın trofozoit formu duodenum ve proksimal jejunumda yerleşerek belirtilere yol açar. Enfestasyon çoğunlukla asemptomatiktir ancak akut ya da kronik ishal ile de seyredebilir. Sık, sulu, açık renkli, yağlı, kötü kokulu dışkılamaya neden olur. Halsizlik, karın ağrısı, gaz, karın şişliği ve bulantı ile ateş eşlik edebilir. Karın ağrısı %44-81 hastada bulunur. Kronik form malabsorbsiyon tablosu ve büyüme geriliği ile sonuçlanabilir.

Amibiyazis: Oral yoldan alınan Entemoeba histolitika (EH) kistleri ince bağırsakta açılıp, trofozoitler çekum, çıkan kolon ve daha az oranda rektosigmoid bölgeye yerleşirler. İntestinal amibiyazis asemptomatik ya da bulantı, kusma, geğirme, epigastrik dolgunluk, karın ağrısı, ishal gibi belirtilerle seyreder. İnvaziv intestinal hastalıkta ise akut rektokolit (amebik dizanteri) ve toksik megakolon gibi daha ciddi tablolar görülür. Enflamatuvar bağırsak hastalığı ile birlikteliği de önemlidir.

  • Enflamatuvar bağırsak hastalığı (EBH): Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) bu grubun en önemli hastalıklarıdır. Karın ağrısı tipik olarak karnın alt kadranlarında ve kramp tarzındadır. Yemek ya da aktivite ile artma eğilimindedir. İshal, kanlı dışkı ve iştahsızlık karın ağrısına eşlik eder. Ülseratif kolitte, çoğunlukla kanlı ishal yakınması ile başvuran hastalarda karın ağrısı %91 oranında görülüp, kilo kaybı, artrit ve büyüme geriliği diğer bulgulardır. Crohn hastalığında klinik bulgular daha sinsi gelişir ve çocukların büyük kısmında uzun süren karın ağrısı yakınması (%86) vardır. Ateş, ishal, büyüme geriliği, anorektal hastalık, artrit ve ciltte döküntü diğer bulgulardır. Enflamasyon transmural olup, tüm GİS’i segmental olarak tutabilir, oral ve perianal tutulum da sıktır. Episklerit, üveit, parmaklarda çomaklaşma, alopesi, ankilozan spondilit, eritema nodozum CH’ye ilişkin bağırsak dışı bulgulardır. Sağ alt kadranda lokalize ağrı ve kitle ele gelmesi CH lehine olabilir.
Şunlara da Göz Atmalısın
Share

Bir Soru Sormak İster misin?

avatar
  Subscribe  
Bildir